El pasado 13 de marzo pudimos asistir online al seminario sobre los desafíos en el LES impartido por el profesor Laurent Arnaud, uno de los especialistas en lupus más conocidos en redes sociales.
Introducción
El lupus es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta mayoritariamente a mujeres (en un ratio de 9 mujeres por cada hombre) en edad fértil (suele manifestarse con mayor frecuencia de los 15 a los 35 años).
Se caracteriza por presentarse con una serie de manifestaciones clínicas y características serológicas. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran la fatiga, el dolor articular, lesiones cutáneas (erupciones), pericarditis, nefritis lúpica, miositis y fotosensibilidad. En relación con la serología, la mayoría de los pacientes presentan anticuerpos antinucleares (ANA).
Por último, esta enfermedad de carácter crónico y sin cura a fecha de hoy, tiene un carácter muy heterogéneo, lo que ocasiona que se manifieste de un modo diferente en cada paciente.
Hace años, el diagnóstico del lupus era sinónimo de muerte. Sin embargo y desde el descubrimiento de los corticoides, el pronóstico del lupus ha mejorado muchísimo, con una tasa de supervivencia de más del 90% a los 10 años del diagnóstico. Esto se debe, sin duda, a un mayor conocimiento y mejor reconocimiento de la enfermedad y a los avances en los tratamientos disponibles.
Si os fijáis en la siguiente imagen facilitada por el Prof. Arnaud, hace años el 53% de los pacientes con lupus morían a los 5 años del debut de la enfermedad.
No obstante, aún se considera que la mortalidad en los pacientes con LES es elevada en comparación con la población general. Sobre este tema os hablamos en profundidad cuando os explicamos el estudio RELESSER de la Sociedad Española de Reumatología.
Sin embargo, aún hay campos en los que se puede mejorar…
Los 10 retos en el manejo del lupus eritematoso sistémico
- Diagnóstico temprano.
- Tratamiento por objetivos.
- Tratamientos.
- Nuevas moléculas.
- Heterogeneidad.
- Biomarcadores.
- Embarazo.
- Comorbilidades.
- Red de cuidados.
- Abordaje integral de la enfermedad.
Diagnóstico del lupus
El diagnóstico temprano del lupus es crucial para un buen pronóstico de la enfermedad, para evitar o retrasar los posibles daños ocasionados por el lupus y para proteger la calidad de vida del paciente.
El rotundo mensaje del Dr. Arnaud, y que quisiéramos que quedara claro a todos los pacientes, es que los criterios diagnósticos no son una herramienta diagnóstica, sino que tienen fines de investigación. Se utilizan en los ensayos clínicos y otros estudios para separar a los pacientes en grupos con características homogéneas. Sobre ello también os hablamos en el artículo «Diagnóstico del lupus: visión general«.
Entonces, ¿qué se necesita para realizar un diagnóstico de lupus?
En primer lugar, que haya síntomas compatibles con la enfermedad. A saber:
A modo de curiosidad, el Dr. Arnaud nos mostró algunos síntomas y el porcentaje de pacientes que los presentan al manifestarse la enfermedad:
Sin embargo, hay que tener presente que estos síntomas no son exclusivos del lupus, sino que pueden aparecer también en otras enfermedades.
En la imagen de arriba, el Dr. muestra las situaciones en las que un médico debería sospechar de lupus:
- Dolor articular acompañado de inflamación, especialmente en muñecas y dedos, o dolor generalizado.
- Erupción en la cara, también llamado rash malar o eritema en alas de mariposa (aunque hay que tener cuidado porque hay otras afectaciones que también tienen las lesiones cutáneas como síntoma, como la rosácea).
- Edema (hinchazón) en las extremidades. Esto podría ser un síntoma de afectación renal.
- Pericarditis (pedir ANA).
- Pleuritis (buscar ANA).
- Lesiones cutáneas en el cuerpo o en zonas expuestas a la luz ultravioleta.
- En caso de psicosis o epilepsia en una persona joven (buscar anticuerpos ANA antes de pautar neurolépticos o antiepilépticos, ya que pueden inducir su aparición).
- En caso de citopenia (buscar ANA y anticuerpos antifosfolípidos).
- Fiebre inexplicable (una vez descartada la existencia de infección).
- Cuando haya manifestaciones raras, especialmente en varios órganos.
Una vez que haya sospecha de lupus a raíz de los síntomas del paciente, es hora de buscar los anticuerpos antinucleares (ANA) que se relacionan con el lupus:
Otro de los claros mensajes del Dr. Arnaud fue que la ausencia de ANA implica que no es lupus.
En la siguiente gráfica nos mostró que los autoanticuerpos pueden estar presentes en los individuos mucho antes de la manifestación de la enfermedad.
En tercer lugar, hay que tener en cuenta que no todo lo que parece lupus tiene que serlo… Podría ser rosácea, lupus inducido por medicamentos, otra enfermedad autoinmune o una enfermedad infecciosa, entre otras cosas.
Segundo reto en el manejo del lupus: el tratamiento por objetivos
En el T2T las preguntas que se plantean son:
- ¿Cuál debe ser el objetivo del tratamiento en el lupus?
- ¿Cuáles son los problemas a los que nos enfrentamos con los tratamientos del lupus y por qué?
- ¿Con qué frecuencia debemos comprobar si se ha alcanzado el objetivo?
- ¿Qué hacer una vez se ha alcanzado el objetivo?
- ¿Qué debemos hacer si no lo alcanzamos?
- ¿Hay algo que podamos hacer para facilitar el tratamiento por objetivos en el LES?
En el lupus, el objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión y, en aquellos casos en los que eso no fuera posible, debería ser el de alcanzar la menor actividad posible de la enfermedad (LLDAS).
Esto se podría resumir diciendo que el plan A para tratar el lupus es alcanzar la remisión, mientras que el plan B sería una actividad baja.
La definición de remisión ya os la explicamos en este artículo.
Reto 3: Tratamientos
Aunque no existe una cura para el lupus, sí hay muchos tratamientos. Sin embargo, es necesario que cada paciente sea evaluado de manera individualizada con la finalidad de establecer el plan de tratamiento más adecuado.
Al hablar sobre los tratamientos, el primero al que el Dr. Arnaud hizo mención fue al tratamiento no farmacológico: protección solar, vacunación, ejercicio, dieta sana, no fumar y todas aquellas medidas que explicamos en el artículo sobre las herramientas para vencer las comorbilidades.
En relación con los demás tratamientos, nos comentó que, según el caso, habrá de evaluarse la combinación correcta de hidroxicloroquina, corticoides e inmunosupresores con el objetivo de alcanzar la remisión.
Los glucocorticoides son uno de los tratamientos más usados en el lupus debido a su gran efectividad y poder antiinflamatorio. El problema de este tratamiento radica en la activación de la vía genómica con dosis altas y el daño acumulado. Es por eso por lo que las recomendaciones establecen que la dosis recomendada de corticoides debe ser menor o igual a 5mg/día para evitar daño orgánico y, cuando sea posible, intentar retirar la medicación, siempre de forma paulatina.
Para más información sobre las vías genómica y no genómica de los glucocorticoides, así como las pautas recomendadas de administración, os recomendamos el artículo que escribimos sobre el webinar que el Dr. Ruiz Irastorza dio sobre corticoides.
Todos los pacientes con lupus deben tomar hidroxicloroquina, salvo en casos de contraindicación médica, debido a los múltiples beneficios que esta medicación ha demostrado tener en el lupus:
- Ayuda a controlar la actividad de la enfermedad.
- Reduce el riesgo de brote.
- Reduce el riesgo de daño acumulado.
- Ayuda a reducir la dosis de corticoides.
- Reduce la mortalidad.
- Reduce el riesgo de trombosis.
- Reduce el riesgo de infección severa.
- Reduce la hiperlipidemia.
- Reduce el riesgo del bloqueo cardíaco congénito en bebés de madres con anti-Ro.
- Disminuye el riesgo cardiovascular.
También nos habló del posible efecto adverso más grave de la hidroxicloroquina: la toxicidad retiniana. Sin embargo, citó varios estudios en los que se demuestra que el riesgo es muy bajo. Sobre este tema también os hemos hablado recientemente en este artículo.
Sobre los inmunosupresores y el rituximab, que son los otros tratamientos incluidos en las recomendaciones EULAR para el manejo del LES, aconsejó que se debían usar cuando fuera necesario (ni demasiado pronto, ni demasiado tarde) y que cada uno se emplea en determinados casos:
Por último, habló sobre la importancia de la adherencia, ya que es uno de los factores de los que dependen los resultados a largo plazo en el lupus. Hay otros factores como los genéticos, socioeconómicos, acceso a salud, etc.
Nuevas moléculas
En cuanto a los nuevos tratamientos…
En estos momentos hay también varias moléculas en fase III de ensayo clínico sobre las que os hemos hablado ya. Algunos ejemplos son el obinutuzimab, telitacicept, litifilimab y deucravacitinib.
Algunos de los tratamientos que han sido aprobados recientemente, y de los que también nos habló (y os hemos hablado en la web) son: el belimumab para nefritis lúpica, el anifrolumab (que está en fase II para el tratamiento de la nefritis lúpica) y la voclosporina para la nefritis lúpica.
Heterogeneidad
El lupus, como hemos dicho en muchas ocasiones, es una enfermedad muy heterogénea. Es por ello por lo que proyectos como el 3TR, del que os hablamos hace tiempo, son tan importantes: a través de las formas moleculares de cada individuo, podremos saber qué tratamiento es el correcto en cada caso. Es por ello por lo que el Dr. Arnaud hizo hincapié en la necesidad de profundizar en el estudio de las firmas genéticas y moleculares del lupus.
Necesidad de nuevos biomarcadores
Según el Instituto Nacional del Cáncer, un biomarcador es una molécula biológica que se encuentra en la sangre, otros líquidos o tejidos del cuerpo, y cuya presencia es un signo de un proceso normal o anormal, de una afección o de una enfermedad. Un biomarcador se utiliza a veces para determinar la respuesta del cuerpo a un tratamiento para una enfermedad o afección.
Los biomarcadores, por tanto, pueden ser importantes a la hora de diagnosticar y/o monitorizar una enfermedad y para predecir la respuesta a un determinado tratamiento.
En nuestro caso, son todos los marcadores que nuestros médicos piden para ver nuestro estado de salud general. En el caso del lupus en particular, los biomarcadores más empleados son los anti-dsDNA y los complementos C3 y C4. Todos ellos son indicativos de la actividad del lupus.
Sin embargo, estos no son los únicos biomarcadores de los que podemos hablar en el lupus, ya que son muchos otros los que se emplean en determinados casos y otros muchos los que se han propuesto y han sido validados, tanto en sangre como en orina:
Embarazo
Las mujeres con lupus deben ser asesoradas de manera periódica sobre planificación familiar. La consulta preconcepcional, así como la estratificación de riesgo, es un punto clave para un embarazo exitoso, gracias a la individualización del tratamiento y la monitorización de las posibles complicaciones maternas y fetales.
Según palabras del Dr. Arnaud, cuando hablamos de embarazo no vale con tener un nivel bajo de actividad de la enfermedad. Tiene que estar en remisión.
La anticoncepción y las técnicas de reproducción asistida son posibles para las mujeres con LES, siempre que se minimicen los riesgos potenciales a través de un manejo individualizado y una profilaxis adecuada.
Si quieres más información a este respecto, te dejamos en el apartado «Fuentes» un fantástico vídeo de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM), pero no olvides que es fundamental que acudas siempre a tu especialista para resolver dudas.
También puedes leer los “Diez consejos para mujeres embarazadas con enfermedades reumáticas” de la Sociedad Española de Reumatología (también en las fuentes).
Comorbilidades
En el apartado de las comorbilidades, el Dr. Arnaud se centró en el riesgo cardiovascular, del que ya os hablamos en el artículo cómo el lupus puede afectar al corazón y los vasos sanguíneos. También habló sobre las recomendaciones EULAR para el manejo del riesgo cardiovascular, de las que también os hemos hablado.
Red de cuidados
Entre los retos más grandes del manejo del lupus se encuentran el retraso en el diagnóstico y la falta de una red coordinada de cuidados.
Manejo integral de la enfermedad
No sólo debemos tratar el lupus con fármacos, sino también aplicando otras medidas no farmacológicas:
- Dejar de fumar.
- Realizar actividad física.
- Fotoprotección.
- Evaluación, manejo y seguimiento de la ansiedad/depresión y fatiga.
- Manejo del dolor y de la fibromialgia.
Artículos relacionados:
- ¿Qué es el lupus?
- Diagnóstico del lupus: visión general.
- Tratamiento del lupus.
- Las comorbilidades del dolor crónico.
- La fatiga en las enfermedades autoinmunes.
- Vacunación en enfermedades autoinmunes.
- Los rayos ultravioleta.
- Nutrición y lupus.
- La dieta mediterránea.
- Ejercicio en enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas.
- Genética y lupus.
- Cómo afecta el lupus al corazón y los vasos sanguíneos.
- Manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con LES y SAF.
- El riesgo de retinopatía es bajo, según un reciente estudio.
- Tratamientos en fase III de ensayo clínico: obinutuzimab, telitacicept, litifilimab y deucravacitinib.
- El proyecto 3TR.
Fuentes:
- Seminario del Prof. Arnaud.
- Instituto Nacional del Cáncer: definición de biomarcador.
- Riccardo Capecchi, Ilaria Puxeddu, Federico Pratesi, Paola Migliorini, New biomarkers in SLE: from bench to bedside, Rheumatology, Volume 59, Issue Supplement_5, December 2020, Pages v12–v18, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keaa484
- Andreoli L, Crisafulli F, Tincani A. Pregnancy and reproductive aspects of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 2017 Sep;29(5):473-479. doi: 10.1097/BOR.0000000000000415. PMID: 28678065.
- Schlencker A, Messer L, Ardizzone M, et al. Improving patient pathways for systemic lupus erythematosus: a multistakeholder pathway optimization study. Lupus Science & Medicine 2022;9: e000700. doi: 10.1136/lupus-2022-000700.
- SORCOM: Reumatips embarazo.
- Sociedad Española de Reumatología (SER): Diez consejos para mujeres embarazadas con enfermedades reumáticas.
Licenciada en Economía y autora del blog Tu Lupus Es Mi Lupus.
EUPATI fellow.
Community manager en Lupus Europe, AMELyA Lupus Madrid, ACOLU Lupus Córdoba y SAF España.
Redactora web en AMELyA Lupus Madrid y en SAF España.
